Hemorragia Postparto

La hemorragia postparto (HPP) carece de una definición universalmente aceptada debido a la variabilidad en los umbrales de pérdida sanguínea considerada patológica. No obstante, las principales guías clínicas establecen los siguientes criterios:

• ACOG (2020): Pérdida acumulada >1000 mL, independientemente de la vía de parto (vaginal o cesárea).
• FIGO (2022): Pérdida ≥500 mL en parto vaginal o ≥1000 mL en cesárea, o cualquier volumen que provoque inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión, oliguria).

• Signos tempranos: Taquicardia (>100 lpm), hipotensión ortostática, piel fría y pálida.
• Signos tardíos: Oliguria (<30 mL/h), alteración del estado mental, sangrado activo con coágulos >3 cm.
• Hallazgos de laboratorio: Hemoglobina ↓≥2 g/dL, INR >1.5, plaquetas <100,000/μL.

• Mortalidad global: 8-20% de las muertes maternas, siendo la principal causa en países de ingresos bajos.
• México: 334 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos (Datos INEGI 2021), con HPP responsable del 27% de estos casos.
• Factores contribuyentes: Atonía uterina (70% de los casos), trauma obstétrico (10%), y trastornos de coagulación (5%).

• Bajo riesgo:
  • Embarazo único sin antecedentes de HPP.
  • ≤4 partos previos.
  • Útero sin cicatrices quirúrgicas.
• Riesgo moderado:
  • Cesárea previa o miomectomía.
  • Polihidramnios o macrosomía fetal.
  • Uso prolongado de oxitocina o sulfato de magnesio.
• Alto riesgo:
  • Placenta accreta/increta (incidencia: 1/500 partos).
  • Coagulopatías preexistentes (ej. enfermedad de Von Willebrand).
  • Hematocrito <30% al ingreso.

• Causas principales: Infección puerperal (endometritis), retención de restos placentarios, o dehiscencia de suturas.

1. Tono (70%):
   • Atonía uterina por sobredistensión (embarazo múltiple, polihidramnios).
   • Efecto de anestésicos halogenados o corioamnionitis.
2. Tejido (20%):
   • Placenta accreta (incidencia aumentada en cesáreas repetidas: 0.3% vs 3% en ≥3 cesáreas).
   • Restos de membranas ovulares.
3. Trauma (9%):
   • Laceraciones cervicales o desgarros perineales de alto grado.
   • Ruptura uterina (1/2000 partos).
4. Trombina (1%):
   • Coagulopatías adquiridas (ej. CID en síndrome HELLP) o congénitas.

1. Reanimación inicial: Cristaloides isotónicos (30 mL/kg) y transfusión O-negativo en emergencias.
2. Control quirúrgico: Ligadura de arterias uterinas o histerectomía en casos refractarios (necesaria en 1/1000 partos).

• Inmediatas: Shock hipovolémico, síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria).
• Tardías: Anemia ferropénica severa, síndrome de Asherman (adherencias intrauterinas), infertilidad secundaria.

• Adolescentes: Mayor riesgo de anemia preexistente.
• Embarazos en edad avanzada: Incremento de placentación anormal (RR 2.5 en >35 años).
• Áreas rurales: Limitado acceso a bancos de sangre (tiempo promedio para transfusión: >2 horas en Latinoamérica).