Sangrado Digestivo Bajo

El Sangrado de Tubo Digestivo Bajo (STDB) corresponde a una hemorragia de origen gastrointestinal que se localiza distal al ligamento de Treitz, abarcando desde el yeyuno hasta el recto y ano. Esta condición se caracteriza por la pérdida de sangre a través de las heces, manifestándose como hematoquecia (sangre roja brillante) o melena (heces oscuras y alquitranadas) según la localización y velocidad del sangrado.

• Hipovolemia: Shock hemorrágico con fallo multiorgánico.
• Anemia crónica: Fatiga, disnea de esfuerzo y deterioro cognitivo en ancianos.
• Infección: Peritonitis secundaria a perforación intestinal.

• Edad de presentación: La incidencia aumenta significativamente después de los 60 años, con una edad media de 65 años.
• Mortalidad: Oscila entre el 2% y 4%, siendo mayor en pacientes con comorbilidades como enfermedad cardiovascular o insuficiencia renal.
• Distribución por causas:
  • Diverticulosis: Responsable del 20-55% de los casos en adultos.
  • Angiodisplasia: Representa el 15-30%, predominando en mayores de 70 años.
  • Neoplasias: Constituyen el 10-20%, incluyendo pólipos y adenocarcinomas.
  • Población pediátrica: El divertículo de Meckel es la causa principal (30-50% de los casos).

1. Diverticulosis:

   • Mecanismo: La fragilidad de las paredes diverticulares conlleva a la ruptura de vasos submucosos.
   • Manifestaciones: Hematoquecia indolora, ocasionalmente asociada a dolor abdominal en cuadros complicados (diverticulitis).

2. Angiodisplasia:

   • Mecanismo: Malformaciones arteriovenosas en la mucosa intestinal, exacerbadas por trastornos de la coagulación o hipertensión portal.
   • Características clínicas: Sangrado intermitente y recurrente (80% de los casos), con anemia crónica.

3. Neoplasias:

   • Tipos: Adenocarcinomas, pólipos adenomatosos y tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
   • Presentación: Sangrado oculto (prueba de sangre oculta en heces positiva) o episodios de hematoquecia en tumores avanzados.

4. Enfermedades Perianales:

   • Hemorroides: Sangrado indoloro asociado a defecación, prurito y prolapso.
   • Fisuras anales: Dolor intenso durante la defecación con sangre roja en el papel higiénico.

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII):
  • Colitis ulcerosa: Diarrea sanguinolenta con moco, tenesmo y urgencia rectal.
  • Enfermedad de Crohn: Sangrado menos frecuente, pero con riesgo de estenosis y fístulas.
• Colitis Infecciosa: Causada por Salmonella, Shigella o E. coli, con fiebre y deshidratación.
• Colitis Isquémica: Dolor abdominal súbito en pacientes con arteriopatía periférica o fibrilación auricular.

• Historia clínica: Duración del sangrado, características de las heces, síntomas asociados (dolor, pérdida de peso).
• Exploración física:
  • Abdomen: Masas, distensión o signos de peritonismo.
  • Tacto rectal: Evaluación de sangre, masas rectales o fisuras.

• Colonoscopia:
  • Ventajas: Visualización directa, toma de biopsias y terapéutica (coagulación de vasos sangrantes).
  • Limitaciones: Requiere preparación intestinal y estabilidad hemodinámica.
• Angiografía: Indicada en sangrados masivos no localizados, con capacidad de embolización selectiva.
• Cápsula endoscópica: Útil para sangrados de intestino delgado no detectados por otros métodos.

• Reanimación: Protocolo ABCDE, reposición de volumen con cristaloides y transfusión según niveles de hemoglobina (<7 g/dL en pacientes estables, <9 g/dL en cardiópatas).
• Control de sangrado activo:
  • Endoscópico: Coagulación con argón plasma, clips hemostáticos o esclerosis.
  • Quirúrgico: Colectomía subtotal en casos de sangrado masivo o neoplasias no resecables.

• Diverticulosis: Antibióticos en diverticulitis complicada (ciprofloxacino + metronidazol).
• Angiodisplasia: Terapia hormonal (octreótido) o embolización angiográfica.
• Hemorroides: Ligadura con bandas o escleroterapia.

• Modificables: Uso de AINEs, anticoagulantes, dieta baja en fibra.
• No modificables: Edad avanzada, antecedentes de neoplasias, enfermedad vascular.

• Ancianos: Mayor riesgo de angiodisplasia y efectos adversos por hipotensión.
• Niños: Divertículo de Meckel como diagnóstico diferencial de dolor abdominal recurrente.
• Pacientes con cirrosis: Alto riesgo de varices rectales y coagulopatía.