Trastorno Bipolar

• Embarazo:
  • Riesgo teratogénico: Litio (cardiopatías 1:1000), valproato (espina bífida 5%).
  • Manejo: Cambio a quetiapina (Categoría C) pre-concepción.
• Geriatría:
  • Ajustar dosis (↓50% en >65 años), preferir lurasidona por bajo riesgo extrapiramidal.

El trastorno bipolar (TB) constituye una entidad nosológica compleja que ocupa el sexto lugar mundial en años vividos con discapacidad en la población de 15 a 44 años. Estudios longitudinales demuestran que los pacientes experimentan un promedio de 8-10 episodios afectivos a lo largo de su vida, con solo el 26% alcanzando remisión sintomática sostenida. La demora diagnóstica promedio es de 8 años, con un 70% de diagnósticos iniciales erróneos, frecuentemente confundido con depresión unipolar. La carga genética es significativa, evidenciada por una concordancia del 80% en gemelos monocigóticos versus 20% en dicigóticos, y un riesgo 10 veces mayor en familiares de primer grado.

Los mecanismos subyacentes implican:

• Desequilibrio dopaminérgico: Hiperactividad en fase maníaca (especialmente en vía mesolímbica) e hipofunción en depresión.
• Alteración serotoninérgica: Disminución de receptores 5-HT1A en corteza prefrontal durante episodios depresivos.
• Disregulación del eje HPA: Elevación crónica de cortisol en episodios mixtos.

• Criterios diagnósticos: Presencia de ≥1 episodio maníaco (≥7 días) con o sin historia de depresión mayor.
• Sintomatología maníaca:
  • Ánimo expansivo o irritable con labilidad emocional.
  • Conducta de riesgo: Hipersexualidad (40-60% de casos), gastos compulsivos (35%), conducción temeraria.
  • Alteraciones cognitivas: Fuga de ideas, logorrea, distractibilidad severa.
  • Psicosis (50% de episodios): Delirios de grandiosidad (75%), alucinaciones auditivas (30%).

• Definición: Episodios depresivos mayores alternando con hipomanía (≥4 días sin psicosis).
• Características distintivas:
  • Hipomanía atípica: Euforia con preservación relativa de funcionalidad (frecuentemente subdiagnosticada).
  • Depresión atípica: Hipersomnia (68%), reactividad del ánimo, rechinar de dientes.

• Curso crónico (>2 años): Fluctuaciones entre síntomas hipomaníacos y depresivos subsindrómicos.
• Riesgo evolutivo: 15-30% progresan a TB I/II.

• Psiquiátricas:
  • Trastornos de ansiedad (71%): TAG (42%), crisis de angustia (29%).
  • Abuso de sustancias (50%): Alcohol (35%), estimulantes (22%).
• Médicas:
  • Migraña (26-44%), síndrome metabólico (40%), tiroiditis de Hashimoto (18%).
• Sociales:
  • Tasa de divorcio 3 veces mayor vs población general.
  • Pérdida laboral en 60% de TB I durante episodios agudos.

• Episodios maníacos/mixtos agudos:
  • Combinación sinérgica: Litio (0.6-1.2 mEq/L) + antipsicótico atípico (olanzapina 10-20 mg/día, risperidona 2-6 mg/día).
  • Alternativas: Valproato (50-125 μg/mL) en pacientes con ciclación rápida.
• Hipomanía/Profilaxis:
  • Monoterapia: Lamotrigina (25-200 mg/día) en TB II, carbamazepina (400-1200 mg/día) en cicladores rápidos.

• Terapia electroconvulsiva (TEC):
  • Indicada en manía catatónica (85% de respuesta), embarazo (2° trimestre).
  • Protocolo: 6-12 sesiones (bilateral bifrontal, 1.5-2.5 x umbral).
• Psicoeducación familiar:
  • Reduce recaídas en 35% mediante detección temprana de pródromos.

• Litio:
  • Niveles séricos semanales ×6 semanas, luego trimestral.
  • Screening anual: Función tiroidea (TSH), parathormona, ECG (≥40 años).
• Antipsicóticos:
  • Perfil metabólico basal y a las 12 semanas (glucosa, lípidos, prolactina).
• Suicidio:
  • Vigilancia activa: 50% de pacientes intentan autolisis, 10% lo consuman (especialmente en TB I con episodios mixtos).

• Criterios urgentes:
  • Psicosis agitada, riesgo auto/heteroagresivo, deshidratación por hiperactividad.
• Criterios programables:
  • Resistencia a ≥2 esquemas, diagnóstico diferencial con esquizofrenia.